MELDINGSFORMULIER BESCHERMD WONEN WMO

Waarvoor is dit formulier?

Met dit formulier kunt u alle benodigde informatie indienen die nodig is voor het onderzoek beschermd wonen. Wij verzoeken u het ingevulde formulier inclusief bijlagen binnen twee weken terug te sturen.

Wanneer uw melding compleet is wordt deze binnen vier weken in behandeling genomen.

Uw melding is compleet indien:

dit meldingsformulier volledig is ingevuld
alle aanvullende gegevens en rapportages zijn meegezonden
de melding wordt ondersteund door een erkend GGZ-verwijzer (bijvoorbeeld GGZ Drenthe, VNN).

Meer informatie

Voor vragen en advies kunt u contact opnemen met Stichting Attenta.
Attenta is op werkdagen bereikbaar via telefoonnummer: 0592 – 263468
of via het e-mailadres: info@stichtingattenta.nl

MELDINGSFORMULIER BESCHERMD WONEN WMO

1. PERSOONLIJKE GEGEVENS

Clientnummer

Werkprocesnummer

Naam

Adres

Geboortedatum

BSN

Woonsituatie

zelfstandig

bij ouder(s)

binnen instelling, namelijk:

geen vaste woon- of verblijfplaats

anders, namelijk:anders, namelijk:

Binnen instelling:

2. ADRES / CONTACTGEGEVENS

Adres

Telefoon

E-mail

3. CORRESPONDENTIE

Naam

Adres

Postcode en plaats

Toelichting

4. CONTACTPERSOON /WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER (indien van toepassing)

Naam

Adres

Postcode en plaats

Telefoon

E-mail

Toelichting / relatie

Wettelijke vertegenwoordiger

curator

mentor

bewindvoerder

gemachtigde

NB: U wordt verzocht een kopie van de beschikking/machtiging bij de melding te voegen.

5. GEGEVENS VERWIJZER

Naam verwijzende instantie

Naam en voorletter(s)

Functie

Adres

Postcode en plaats

Telefoon

E-mail

6. REDEN VAN DE MELDING / TOELICHTING NOODZAAK 24 UURSSETTING

REDEN VAN DE MELDING / TOELICHTING NOODZAAK 24 UURSSETTING

7. ZIJN ER BIJZONDERHEDEN DIE VOOR DE MELDING VAN BELANG ZIJN?

ZIJN ER BIJZONDERHEDEN DIE VOOR DE MELDING VAN BELANG ZIJN?

8. BIJLAGEN/ DOCUMENTEN

Bestandsupload

Maximum file size: 10MB

Akkoordverklaring

Bij het indienen van dit meldingsformulier en de bijlagen verklaart u dat het formulier naar waarheid is ingevuld, de cliënt op de hoogte is gesteld van de melding en de cliënt toestemming heeft verleend.

Naam

Datum

Handtekening

Clear

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.