Direct naar de inhoud.

MELDINGSFORMULIER THUISWONEN+ (WMO)

Lettergrootte: AAA

MELDINGSFORMULIER THUISWONEN+ (WMO)

Waarvoor is dit formulier?

Met dit formulier kunt u alle benodigde informatie indienen die nodig is voor het onderzoek thuiswonen+. Wij verzoeken u het ingevulde formulier inclusief bijlagen binnen twee weken terug te sturen. Wanneer uw melding compleet is wordt deze in behandeling genomen.

Uw melding is compleet indien:

  • dit meldingsformulier volledig is ingevuld
  • alle aanvullende gegevens en rapportages zijn meegezonden
  • de melding wordt ondersteund door actuele informatie van een verwijzer, behandelaar of zorgaanbieder die de problematiek, leerbaarheid en de noodzaak van 24-uurs bereikbaarheid en beschikbaarheid voor de inwoner onderbouwt.

Meer informatie

Voor vragen en advies kunt u contact opnemen met Stichting Attenta.
Attenta is op werkdagen bereikbaar via telefoonnummer: 0592-263468
of via het e-mailadres: info@stichtingattenta.nl

MELDINGSFORMULIER THUISWONEN+ (WMO)

1. PERSOONLIJKE GEGEVENS

Woonsituatie

2. ADRES / CONTACTGEGEVENS

3. CORRESPONDENTIE

4. CONTACTPERSOON /WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER (indien van toepassing)

Wettelijke vertegenwoordiger

NB: U wordt verzocht een kopie van de beschikking/machtiging bij de melding te voegen.

5. GEGEVENS VERWIJZER

6. REDEN VAN DE MELDING / TOELICHTING NOODZAAK 24 UURSSETTING

7. ZIJN ER BIJZONDERHEDEN DIE VOOR DE MELDING VAN BELANG ZIJN?

8. HEEFT U OP DIT MOMENT HULP EN/OF ONDERSTEUNING?

8. HEEFT U OP DIT MOMENT HULP EN/OF ONDERSTEUNING?
Is er een indicatie aanwezig
NB: U wordt verzocht een kopie van de indicatie bij de melding te voegen. 

9. IS ER SPRAKE VAN EEN BIJZONDERE MAATREGEL

Selectievakjes

NB: U wordt verzocht een kopie van de Rechtbank bij de melding te voegen. 

10. BIJLAGEN/ DOCUMENTEN

Maximum file size: 10MB

Maximum file size: 10MB

  • Verwijsbrief
  • Informatie verloop behandeltraject en behandeladvies
  • Diagnostische gegevens
  • Informatie over eventuele veiligheid- en terugvalrisico’s
  • Signaleringsplan
  • Rapportage(s) arbeidsmogelijkheden/beperkingen indien er ook melding wordt gedaan voor dagbesteding
  • Kopie beschikking wettelijk vertegenwoordiger
  • Kopie huidige indicatie
  • Kopie rechtbank justitiële maatregel

PGB-plan

Akkoordverklaring

Bij het indienen van dit meldingsformulier en de bijlagen verklaart u dat het formulier naar waarheid is ingevuld, de cliënt op de hoogte is gesteld van de melding en de cliënt toestemming heeft verleend.

© ATTENTA - SOCIAAL TEAM AA EN HUNZE